卵巣がん体験者の会　スマイリー　代表　片木美穂さんを招いて勉強会を行いました。

 

自らもがん治療の体験者であり、ドラッグラグなどの解消のために、スマイリーを立ち上げたという話から始まる怒涛の60分でした。

私たちが当たり前のように使用している様々な抗がん剤が承認されるまでの間には、医療者・地検に参加した患者さん以外にも活動してくれていた方々がたくさんいることを改めて知りました。そして、がん治療中の患者さんの葛藤、医療者との価値観のすれ違いなどコミュニケーションに必要な情報も盛りだくさんでした。

勉強会には医療者以外にも多くの患者さんの参加をいただきました。

今後もより良いがん治療を行うために、様々な講師を招いての勉強会を開いていきます。

早期卵巣癌では特徴的な症状はありません。
月経不順、頻尿、腹部膨満感、便秘などになり早期発見は非常に難しいです。
進行期になると腹痛、腹部膨満感、呼吸困難、嘔吐、食欲不振、便秘などの症状が出てきます。

卵巣癌の確定診断は手術により行われ、その結果によってステージが決まります。予後は手術後の腫瘍残存量と関係しているとされています。
かつては術後に1cm以上の残存がないことをOptimal Cytoreduction Surgery(最適な腫瘍原料手術)と言われていますが、最近では肉眼的残存病変がないこと(R0手術)をさすようになってきました。1cm以上の残存があると一般的には予後が悪くなっていきます。

卵巣癌が疑われた時点で婦人腫瘍科(日本だと婦人科)を受診するのがASCOガイドラインでも推奨されています。全身状態などから手術が許容されるようであれば、減量手術を試みて、難しいようであれば術前化学療法が導入されるべきである。

小児に多く、ユーイング肉腫は体幹扁平骨に好発する。
大腿骨・脛骨・上腕骨の骨幹部や骨盤に好発する。骨外発生では下肢の近位部・脊柱に近い体幹部、上司などの深部に好発する。転移部位は肺・骨・骨髄が多い。

病理的にはCD99とFLI-1を高レベルで発現しており、免疫染色で確認できるが特異的ではない。EWSR1とFLI-1の転座が認められる。EWSR1を含まない変異もあり、CIC/DUX-4やBCOR-CCNB3が知られている。

手術、化学療法、放射線の集学的治療が標準とされる。限局性では50%以上の根治が見込め、転移例においても20%～30%で長期間生存が狙える。局所療法は化学療法開始後12週以降で行われる。完全切除を行うことで局所再発率・放射線による二次癌を減らすことができる。完全切除ができなかった場合や手術が不可能な場合に放射線治療が追加される。放射線治療後のユーイング肉腫の患者さんの1%～2%において放射線関連の肉腫が報告されている。

化学療法はVDC/IE交替療法が行われる。小児例においてはVDC/IEは2週間おき投与RFS(再発期間)を改善した。

5年以降の局所再発は10～15%とされ、10年以上経過すると25%と報告されている。

ユーイング肉腫は2～4か月おきに評価を3年間おこない、6か月おきに2年間、それ以降は年に1回の症状などに応じたフォローアップが推奨されている。

転移性のユーイング肉腫においてはVDC単独療法がVDC/IE療法と同様の効果があるとされている。ドキソルビシンの積算量は375mg/m2～450mg/m2に達したらdactinomycinに変更する。それ以降のレジメンとしてはIE療法、イリノテカン+テモゾラミドが行われる。

ASCO-SEP 2022のまとめになるため日本のデータとは違うところがあるかもしれません。ご了承ください。

リスクファクター
①加齢
②遺伝：1親等に卵巣がんの家族がいると相対リスクは3.6倍　生涯で5%程度の発症率となる
③BRCA1, BRCA2の欠損があると16～60%の生涯発症率
他の関連ある遺伝子変異としてはBRIP1, RAD51C, RAD51D, PALB2があげられる
④その他のリスク：肥満、動物性脂肪の過剰摂取、未産、初産が35歳以上、初経が早い、遅発閉経、子宮内膜症、ホルモン療法

リスクを下げること
経口避妊薬、卵管・卵巣切除、卵管結紮、子宮摘出術、母乳育児

現在では有効な卵巣がん検診などはない。上記の遺伝子変異が分かっている人に関しては卵巣・卵管切除でリスクを減らすことができる。80%程度のリスクを減らすことが出来る。腹膜癌などもあるため100%ではない。

High Grade Serousは卵管由来のことが示唆されている。子宮内膜症の患者さんはClear Cell carcinomaに3倍、Endometrioid carcinomaに2倍罹患しやすいとされている。

先日のyahooニュースに大阪の調査で拠点病院の方が、がん治療の3年生存率が高いという報告がありました。
これは以前からも言われていたことでしたし、がん治療を集約化したいという国の制度上でも望ましい結果ではないでしょうか？

がん手術後の生存率 大阪府内の拠点病院と拠点以外の病院で差 | 医療 | NHKニュース

がん診療連携拠点病院の施設要件には年間手術件数が400件となっています。
広島県ではどのような病院があるのでしょうか？
厚生労働省のページから見ることができます。

都道府県がん診療連携拠点病院・・・広島大学病院
地域がん診療連携拠点病院（高度型）・・・広島市民病院、福山市民病院
地域がん診療連携拠点病院・・・県立広島病院、広島日赤、JA広島総合病院
呉医療センター、東広島医療センター、福山医療センター、三次中央病院
安佐市民病院、尾道総合病院

となっていました。想定していたよりも多かったというのが正直な印象です。私が今まで働いてきた病院もほとんどがリストの中にありました。

このニュースの元になった論文も見つけることができたので読んでみます。

2004年から2012年のデータのようです。集められた患者さんは15歳～85歳。
85歳以上は合併症が多く、予後規定因子が複数あるため除外されたようです。

手術部位、年齢、性別、ステージ、化学療法・放射線療法の有無を調整して解析しています。

年間250件を境にして、ほぼ直線が並行になっています。このことから年間250件以上の手術を行っている病院では成績はぼぼ一緒となります。がん拠点病院の施設要件が年間400件の手術数なのでこのデータからは十分な数と言えるのでしょう。

肺がん、大腸がん、胃がんでは差が大きく、乳がんなどでは差が出なかったとのことでした。

私はがん治療の集約化には大いに賛成しています。特に希少癌！は抗がん剤治療・放射線治療との組み合わせが重要になるので経験の有無で大きな差が出てきます。また、希少癌の治療開発は集約化されないと進みづらいです。手術可能、ボーダーラインの希少癌は広島県であれば1～2か所の病院に集約すべきと思っています。

では、この論文の疑問点を挙げていきます。
①がん患者の背景がもっと欲しい。
私もいくつかの拠点病院で腫瘍内科医として働きましたが、病院によっては糖尿病、COPD、心疾患など合併している患者さんはお断りするところもありました。それには様々な理由がありますが、手術件数が少ない地元の病院にしか頼ることができなかった、そこで何とかしたいと考えて治療しているケースも実際にはあります。
②周術期の抗がん剤治療のバラツキは？
術後3年間の成績は手術だけでなく、抗がん剤治療も非常に大きな役割を果たします。そこに関しての言及は今回の論文ではみられませんでした。標準治療がされているのかも気になるところです。
③ステージの評価は適切か？
特に食道がん、肺がんではステージII～III期のいずれかで大きく変わってきます。田舎の病院などでは造影CTで手術を決めるところもあれば、PET-CTなど複数の画像を用いて慎重に手術適応を決める病院などもあるでしょう。そこの統一も必要かと思いました。

どの状態の患者さんを拠点病院に積極的に紹介すべきなのかなどを更に掘り下げて知りたいところです。広島県のデータもあれば出してほしいな。

改めてリストの病院見てみると、ほとんどの患者さんはこのリストにある病院で手術しているよねという感想も持ちました。
リストにある病院が全てのがん種に対応しているわけではないですし、ここって拠点だったの？と知った病院もありました。

どの病院で手術するのが良いのか、、、拠点病院のそれぞれに強みがありますので主治医と相談してどこの病院で治療すべきかを決めるほうが良いと思います。場合によっては、手術だけでなく周術期の抗がん剤・放射線治療がどうなのか？腫瘍内科があるのかなども選ぶ際に気を付けないといけないです。